Cuando la asistencia sanitaria se decide por algoritmos, ¿quién gana?

Empiezo esto con una historia personal. Mi mamá fue profesora de escuela pública de Nueva York durante muchos años. Cuando se incorporó al sistema escolar, parte del acuerdo era que, cuando se jubilara, muchos de los costes de sus planes tradicionales de Medicare serían subvencionados por su sindicato y por la ciudad. Hasta ahora todo bien. Ahora bien, ahora la ciudad, para ahorrar dinero, traslada a todos sus jubilados, incluidos los profesores de las escuelas públicas, a un plan Medicare Advantage.

(Si no sabe qué es Medicare, o la diferencia entre Medicare tradicional y Medicare Advantage, no se preocupe, mucha gente no lo sabe. Os lo contaré en un momento.)

Muchos jubilados de la ciudad no están contentos con ese cambio y, de hecho, han estado luchando contra esto en los tribunales durante los dos últimos años. ¿Por qué? Porque, entre otras cosas, los planes Advantage dan a las compañías de seguros médicos mucho más poder para negar la cobertura, y estas denegaciones se basan en herramientas algorítmicas predictivas en lugar de personal médico.

Para entender Medicare Advantage, puede ser útil conocer algo de fondo. (Quédate conmigo; eso es cosas que esperamos que tendrás que saber al final.) Medicare empezó como un programa de seguro de salud administrado por el gobierno que se estableció en 1965 para ayudar a financiar la atención a personas mayores de 65 años que ya no estaban cubiertas por los empresarios y que normalmente las aseguradoras privadas consideraban demasiado riesgo. Se financió con impuestos extraídos de los cheques de pago de los empleados e igualados por los empresarios. Y con los actuales aumentos atmosféricos del precio de la asistencia sanitaria, se ha convertido en una necesidad para la mayoría de las personas mayores de hoy.

Como todos los programas gubernamentales, Medicare es, al menos, complicado. ¿Crees que tienes problemas para realizar tus impuestos anuales? Intente averiguar cómo tratar con Medicare. Hay Medicare A, que gestiona la hospitalización, Medicare B, que gestiona los pagos a los médicos (y que tiene una cuota anual), Medicare D, que gestiona los medicamentos (y tampoco es gratuito) y varios otros programas de Medicare alfabéticos de pago. Pero incluso con todas las complicaciones y gastos adicionales, Medicare significa que, si tiene la suerte de pasar los 65 años, debería poder permitirte el lujo de ir a un médico y recibir atención.

¿Ya se acabaron los ojos? Espere, ahora entraremos en Medicare Advantage y en sus algoritmos.

Como puede imaginar, las compañías de seguros médicos no son aficionadas al Medicare tradicional. Aunque gestionan Medicare B y otros aspectos del programa de pago, están limitados por las regulaciones y normas gubernamentales en cuanto a cuánto pueden cobrar por los servicios y cuánto poder tienen sobre las recomendaciones de los médicos para la atención. Así, en 1997, se creó Medicare Advantage (también conocido como Medicare Part C).

Medicare Advantage significa que una compañía de seguros privada tiene el control de todas las partes de sus beneficios de Medicare: la parte del hospital, la parte del médico, la parte del medicamento y todas las demás partes. Advantage tiene, bueno, ventajas, al menos al principio: le cuesta menos que los programas gubernamentales, es más fácil de tratar (porque es una entidad única) y hay todos estos anuncios realmente geniales que muestran el pelo gris activo y despreocupado. gente jugando al golf, de vacaciones, abrazando a sus nietos, tan contentos que hayan entregado la responsabilidad de su asistencia sanitaria a Big Health Insurance, Inc.

Sin embargo, dado que una compañía de seguros que gestiona su programa Medicare Advantage tiene más control sobre los pagos, puede exigirle que usted y sus médicos obtengan la aprobación anticipada por prácticamente cualquier cosa que no sea una revisión. Y como cuanto menos trámites debe pagar, más beneficios puede mantener, existe un fuerte incentivo para denegar tantos trámites como sea posible.

Según un reciente informe de la revista médica Estadística, las compañías de seguros han estado utilizando estas herramientas algorítmicas, en lugar de médicos u otras personas con formación médica, para determinar si los pacientes que están inscritos en sus programas Medicare Advantage son dignos de atención. Estas herramientas se están utilizando, según el informe, “para identificar el momento preciso en el que pueden cerrar el pago del tratamiento de un paciente. Las denegaciones que siguen están provocando disputas acaloradas entre médicos y aseguradoras, a menudo retrasando el tratamiento de pacientes gravemente enfermos que no conocen los algoritmos ni pueden cuestionar sus cálculos». Dado que las apelaciones que desafían estas denegaciones pueden tardar meses o incluso todo años a superar los diferentes pasos necesarios, algunas de estas apelaciones pueden durar más tiempo que el paciente, lo que sin duda ahorra dinero.

Y los anuncios de estas herramientas no son tímidos en lo que deben hacer. Un folleto para nH Predictouno de los productos utilizados para este propósito, afirma: «Utilizando la herramienta nH Predict, los gestores de casos ahora determinan primero si los niveles de atención más bajos pueden satisfacer las necesidades clínicas de los pacientes y después recomiendan niveles de atención más altos de forma individual cuando sea médicamente necesario.

Sin embargo, ahora parece que los gestores de casos mencionados en esta cita aparentemente están ahorrando tiempo pasando la parte de la “base individual” y tomando las recomendaciones de la herramienta a su valor nominal. El año pasado, el Center for Medicare Advocacy emitió un informe especial que decía: «Aunque la mayoría de las herramientas de toma de decisiones basadas en IA afirman ofrecer sólo recomendaciones que no pretenden sustituir el juicio clínico o médico o la ley de Medicare, según la experiencia del Centro, los usuarios a menudo implementan las recomendaciones de las herramientas sin ningún examen crítico de su impacto en los pacientes».

En otras palabras, si su médico considera que necesita un procedimiento para, por ejemplo, evitar que tenga un ictus, y la herramienta algorítmica de su compañía de seguros aparece diciendo que no necesita este procedimiento (y, por tanto, la compañía de seguros puede denegar el pago por it), tienes un par de opciones. Puede pagar el procedimiento, endeudarse en serio y esperar a que usted y su médico pueda desafiar estas denegaciones con éxito. O si no puede permitirse el lujo de pagar por su cuenta, puede esperar y esperar a que sus apelaciones lleguen antes de sufrir este ictus.

O siempre hay GoFundMe.

No es fácil ser el cuidador de un adulto mayor o de un padre. Va a empeorar mucho si, cuando mi madre necesite atención médica en el futuro, yo (y su médico) deberemos luchar contra un algoritmo para saber si ella merece la atención prescrita. No tengo ganas. Y no soy el único que se ocupa de ese tema. Hay muchas, muchas personas cuyos padres están en planes Advantage y que algún día se les informará que, según el juicio de una herramienta estadística sin nombre, el tratamiento que el médico de sus padres dice que es necesario, no lo es.